Traumatismos articulares (entorse - com enfoque em tornozelo - e luxação) e musculares (contusão, estiramento e rotura)

Entorse do Tornozelo

A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais freqüentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com
maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte (D). No Reino Unido, ela acontece em uma a cada 10.000 pessoas da população geral, isto é, cerca de 5.000 lesões por dia (D). A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional.
A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal,
que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo (A).

COMO CLASSIFICAR A ENTORSE DE TORNOZELO?
A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos:
- grau 1 ou simples ou leve: estiramento ligamentar (não há lesão importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de uma inflamação (sinovite) pós-traumática. Caracteristicamente, é aquele indivíduo que no esporte ou no trabalho torce o tornozelo. No momento não tem muita dor. Algumas horas mais tarde, ele é acometido por dor provocada pelo processo inflamatório e derrame articular que se instalou neste período, com distensão articular. Não há instabilidade articular);
- grau 2 ou moderada: lesão ligamentar parcial (pode haver esgarçamento da cápsula e certo comprometimento da integridade de ligamentos, com possível pequena instabilidade na articulação);
- grau 3 ou grave: lesão ligamentar total (frequentemente, há rotura de um ou mais ligamentos. O paciente não consegue andar ou o faz com muita dificuldade. Os sinais locais são muitos exuberantes. Pode haver equimose periarticular e, geralmente, há grande derrame) (C).
O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos (D).

SÃO NECESSÁRIOS EXAMES COMPLEMENTARES?
A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas
em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais (B). Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade
do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%) (A).
A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas (B).

QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO NA FASE AGUDA?
O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço
e inexistência de instabilidade articular.
O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso relativo por alguns dias, aplicação local de gelo (principalmente nas primeiras 48h, por 10-15min, três ou mais vezes ao dia), elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatórios não hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular (A).
Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas
semanas. Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e
laborativas quando comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos (A). Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados inferiores aos
imobilizadores rígidos e semi-rígidos.
O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece
evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que
são maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos (A).

QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DAS ENTORSES?
Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de freqüência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório
tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico
associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de
maior sensibilidade e especificidade (A).
Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação de varo no retropé, que foi determinante na evolução
para artrose em longo prazo (30 anos) (C). A pesquisa por tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé (B).

QUAL É A CONDUTA A SER ADOTADA NAS INSTABILIDADES CRÔNICAS?
Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na literatura para determinar qual técnica de tratamento cirúrgico leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização gessada (A).

Obs: Segundo texto de José B. Volpon, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, no tornozelo a sutura dos ligamentos está indicada apenas em pessoas jovens e com atividade esportiva importante.



Luxação

Uma articulação luxa quando se desloca sob ação de um traumatismo, o que causa a perda da congruência articular. Situações intermediárias são chamadas subluxações (deslocamentos parciais). Outra situação é a fratura-luxação, quando há combinação das duas condições.
A estabilidade articular é dada pelo encaixe dos ossos, pela cápsula, ligamentos e musculatura. Quanto mais móvel uma articulação, maior a probabilidade de deslocar-se. Outro fator que afeta a frequência da luxação é a exposição da região ao trauma. As articulações que mais luxam são a glenoumeral, metacarpofalangeanas, cotovelo e coluna. Indivíduos que tem, constitucionalmente, maior frouxidão capsuloligamentar tem maior tendência a deslocamentos, particularmente do ombro.
A luxação traumática típica apresenta quadro muito doloroso e provoca bloqueio dos movimentos articulares. Este bloqueio é devido ao próprio desencaixe da articulação e à contratura muscular que surge reflexamente com objetivo de aliviar a dor e impedir traumas adicionais pela movimentação. A dor, diferentemente das fraturas, não é localizada, mas situa-se em torno de toda a junta, sendo extremamente exacerbada a qualquer tentativa de mobilização da região. Frequentemente ocorre aumento de volume periarticular, pois há sangramento de lesões da cápsula e ligamentos. Depois, instala-se edema pela reação inflamatória.
Surgem deformidades e/ou atitudes típicas que, somente à inspeção, sugerem muito o diagnóstico. O paciente deve ser avaliado, ainda, quanto à presença de lesões vasculonervosas associadas. As mesmas considerações são feitas para as fraturas - mesmo que o quadro clínico seja óbvio quanto ao diagnóstico de luxação, sempre deverá ser solicitada uma radiografia que irá caracterizar o tipo de desvio e identificar possíveis fraturas associadas (fratura-luxação). As articulações são frequentemente cruzadas muito proximamente por pedículo vasculonervoso, o que contribui sobremaneira para incidência de lesões. Estas podem ocorrer pela compressão do edema, pelo desvio dos fragmentos ou pelo agente traumático. Uma articulação luxada associada a alterações vasculares é situação de emergência em que a primeira medida é reduzir a luxação. Muitas vezes, somente com essa conduta há normalização da circulação. Se tal não ocorrer o cirurgião vascular deve atuar.



Contusão

Ocorre no choque de objetos contra o membro ou este contra um objeto - trauma direto aos tecidos - afetando o músculo. A pior contusão é quando o impacto atinge o músculo em estado de contração.
- Leve: há dor localizada, mas o indivíduo realiza movimentos, podendo haver discreto edema local.
- Moderada: a dor é mais intensa e difusa e limita alguns movimentos. O edema é maior.



Estiramento muscular

Ocorre, quando, sob um esforço súbito e intenso - traumatismo indireto -, o membro é levado além dos limites de alongamento do músculo, que geralmente encontra-se em graus variados de contração e se contrai reflexamente no sentido oposto do estiramento.
Surge com dor repentina durante um movimento ativo brusco e há dor sobre o músculo. A equimose tardia (48-72h) é comum e localizada na região da dor. Os testes semiológicos provocam dor mais intensa quando se testa o grupo muscular lesado contra a resistência.
Anatomopatologicamente há estiramento e pequenas roturas de grupos de fibras, com algum sangramento, mas com preservação da bainha muscular.



Rotura muscular

PARCIAL: surgem dores localizadas intensas, que aparecem em condições semelhantes ao do estiramento. Há dor local permanente e impotência funcional parcial. Nas 24-48h seguintes a dor torna-se difusa. Surge equimose tardia à distância.

TOTAL: lesão grave, com alterações grosseiras do contorno e depressão no corpo muscular. Há incapacidade total do músculo e o edema aumenta nas 24h seguintes. Há grande hemorragia e a equimose é extensa. Está indicado o exame ultrasonográfico para completar a avaliação e, eventualmente, ressonância magnética. Dependendo do grau de lesão, do músculo envolvido e do tipo de paciente (atleta
profissional, atleta casual, idade etc) pode estar indicada a reparação cirúrgica. Às vezes não há rotura muscular como tal, mas arrancamento de um pequeno fragmento ósseo no ponto de inserção do músculo (avulsão).



O tratamento das lesões musculares obedece a alguns princípios gerais comuns com aplicação do RICE ("Rest/Ice/Compression/Elevation"), cujas medidas devem ser tão mais restritas, quanto mais grave a lesão. Na fase aguda recomenda-se repouso da musculatura envolvida, que é relativo nas lesões leves e moderadas, mas que pode ser absoluto nas lesões completas. É aplicado gelo quase de forma ininterrupta nas primeiras 24h. Nas 48h seguintes ainda aplica-se o gelo, em intervalos maiores. São prescritos anti-inflamatórios não hormonais, durante sete dias. Pode ser usada uma contensão elástica na região traumatizada. Após 48h inicia-se aplicação de calor úmido acompanhado de pequenas massagens no sentido da drenagem venosa e linfática. Se há muita dor, a massagem deve ser postergada, pois pode representar traumatismo adicional. À medida que as reações locais vão desaparecendo intensifica-se a massagem e inicia-se movimentação leve, sem resistência. Esse regime vai aumentando até iniciar-se alongamento da musculatura e, depois, seu fortalecimento.
Como dito anteriormente, estas medidas são adaptadas para o grau de lesão e tipo de paciente. Um atleta de fim-de-semana com um estiramento moderado necessita repouso relativo e medidas locais, porém, não deverá voltar ao esporte até que esteja assintomático
(mais ou menos um mês). Recomendar previamente alongamento muscular. É relativamente frequente que estas lesões sejam mal resolvidas principalmente pela volta precoce às atividades físicas, surgindo dor na antiga lesão quando a musculatura é solicitada. Geralmente desenvolve-se no local uma reparação fibrótica que, por não ter as mesmas propriedades de resistência e flexibilidade do músculo, fica sendo traumatizada pela atividade física, desenvolvendo um foco inflamatório crônico. O tratamento desta condição é difícil e, não raramente, encerra uma atividade esportiva. Na fase crônica, tanto uma rotura muscular, quanto uma hérnia muscular traumática (condição que surge em decorrência da rotura da aponeurose muscular) manifestam-se por uma depressão localizada no corpo muscular. Faz-se a diferenciação entre as duas condições solicitando-se ao paciente que contraia a musculatura. No caso da rotura há aumento da depressão. Se for hérnia ocorrerá protrusão local. As hérnias podem, eventualmente, ser reparadas.

Fontes: <http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/03-Entorce_Tornozelo.pdf>
<http://www.fmrp.usp.br/volpon/downloads/graduacao.pdf>