Causas de urticária

A porcentagem de casos de urticária, aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas), em que a etiologia é identificada é variável - entre 40-90%. Quando a causa é reconhecida, as infecções são, em qualquer faixa etária, o principal agente etiológico implicado. Seguem-se os alimentos, os fármacos e a picada de insetos (himenópteros). Na urticária crônica é muito raro o envolvimento de fenômenos de alergia IgE mediada.

1. Infecções
Os mecanismos fisiopatológicos são ainda pouco conhecidos e nem sempre é fácil o estabelecimento da relação causal entre urticária e infecção. Múltiplos agentes virais, bacterianos ou parasitários têm sido implicados. Cerca de 40-50% dos casos de urticária aguda são atribuídos a infecções, sendo as virais respiratórias e gastrointestinais as mais frequentes, sobretudo em idade pediátrica. Da mesma forma, presume-se que um número significativo de casos de urticária crônica tenha, na sua origem, um processo infeccioso, odontológico, urinário ou otorrinolaringológico, de caráter crônico ou recidivante. Os vírus mais frequentemente associados à urticária são o vírus Epstein-Barr, adenovírus, vírus influenza, vírus sincicial respiratório, enterovírus, citomegalovírus, parvovírus B19 e vírus da hepatite A e B. Entre os agentes bacterianos, os mais mencionados são estreptococos, Mycoplasma pneumoniae e Helicobacter pylori. Os parasitas mais comuns são Anisakis simplex, Giardia lamblia e Plasmodium falciparum. O papel das infecções fúngicas permanece ainda por esclarecer. Alguns autores apontam estas infecções como possível causa de urticária aguda, mas sobretudo crônica.

2. Alimentos
A urticária como manifestação de reação a alimentos pode ser alérgica (maioria IgE mediada) ou não-alérgica. Em relação aos casos de alergia a alimentos, a reação pode ser desencadeada por ingestão, contato direto com a pele ou inalação do alimento em questão (mais raro); as lesões aparecem até 1 hora após exposição ao alergênio alimentar, com resolução do quadro em menos de 24 horas. Os alimentos que com maior frequência são responsáveis por reação alérgica são as proteínas de leite de vaca, ovo, soja, trigo, peixe, amendoim, frutos secos e marisco e alguns frutos frescos (como o kiwi e o pêssego). A prevalência de alergia a cada um destes alimentos varia conforme a faixa etária, sendo o marisco e frutos secos mais presentes em adultos, e as proteínas de leite de vaca, trigo, soja e peixe em faixas etárias pediátricas. A urticária que surge como manifestação de alergia alimentar é geralmente urticária aguda.
Em outros casos, a urticária pode relacionar-se com a ingestão alimentar sem que seja uma verdadeira alergia alimentar. Trata-se de desencadeamento/agravamento de quadros de urticária pré-existente por alimentos que induzem liberação direta de histamina pelo mastócito (alimentos histamino-libertadores) e por alimentos ricos em aminas biogênicas ou salicilatos. Nessas situações não há mecanismos imunológicos implicados, pelo que não se consideram reações alérgicas. São exemplos os citrinos, chocolate, morango, tomate e carne de porco, bem como salsichas, especiarias, queijos fermentados, álcool e enlatados. Essas reações são dose-dependente, o início é mais tardio (6-24h após ingestão) e não existe risco de envolvimento de outros órgãos e sistemas, por oposição à “verdadeira” alergia alimentar. A urticária crônica muito raramente tem como etiologia alergia alimentar, apesar dos pacientes e seus familiares com insistência, mas em vão, tentarem encontrar o alimento responsável pelo aparecimento das lesões cutâneas. Este fato muitas vezes acaba por condicionar dietas alimentares altamente restritivas, acarretando eventuais carências nutricionais e um impacto negativo na vida diária, sem qualquer benefício. No entanto, é importante não esquecer que os alimentos histamino-libertadores, embora não sejam a causa da urticária, podem condicionar o agravamento do quadro cutâneo, pelo que pode ser adequado, em alguns casos, recomendar a redução da ingesta ou evicção destes alimentos, em particular se o paciente nota uma correlação consistente entre a sua ingestão e o agravamento dos sintomas.

3. Fármacos
Tal como na alergia alimentar, também nas reações adversas a fármacos as manifestações mucocutâneas são as mais comuns, embora, comparativamente com a alergia a alimentos, a urticária isolada ocorra numa menor percentagem de indivíduos. Os principais fatores de risco para reação alérgica a medicamentos são o sexo feminino (à semelhança do que ocorre em outras formas de urticária), idade avançada e polimedicação. Os grupos farmacológicos que, por verdadeira alergia ou por outros mecanismos fisiopatológicos (por exemplo, interferência no metabolismo do ácido araquidônico), estão com maior frequência relacionados aos quadros de urticária aguda são os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e antibióticos (sobretudo betalactâmicos). Importa alertar para uma situação que ocorre sobretudo em idade pediátrica, com frequência geradora de dúvidas diagnósticas: o aparecimento de exantema papular após a administração de antibiótico. Na maioria dos casos, as manifestações cutâneas devem-se à própria infecção (exantema infeccioso), à interação do agente infeccioso com o antibiótico em causa ou a outros fármacos administrados em simultâneo (com destaque para os AINEs). A apresentação clínica mais típica é um exantema micropapular de início tardio (por oposição a lesões de urticária com início até 1 hora após administração do fármaco), não reprodutível em exposições ulteriores e que não acarreta risco de envolvimento de outros órgãos ou sistemas (sobretudo respiratório ou cardiovascular). Na prática clínica, nem sempre é possível a distinção entre reação alérgica ao fármaco e as outras situações referidas. Nos casos de urticária crônica existe maior associação com anti-hipertensivos (iECAs), diuréticos e estatinas. Esses fármacos podem não ser a causa da urticária crônica, mas, à semelhança do que acontece com alguns alimentos, podem condicionar o agravamento de uma urticária crônica idiopática pré-existente.

4. Doença sistêmica
A urticária crônica pode também estar associada a doenças sistêmicas, podendo preceder em vários anos outras manifestações da doença subjacente. Neste cenário, as doenças autoimunes, patologia da tireóide e infecções crônicas parecem assumir papel preponderante. Estão descritas associações entre urticária crônica e doenças neoplásicas do sistema hematológico, imunodeficiências primárias e outras doenças raras (criopirinopatias ou outras síndromes familiares, como a febre familiar mediterrânica).

5. Outras causas
Na avaliação de um paciente com urticária crônica, devem ser considerados os subtipos especiais de urticária e as causas físicas. A prevalência da urticária física varia entre 10 e 30%. O quadro clínico é, em regra, reprodutível após exposição ao estímulo em questão, com aparecimento imediato das lesões. A exceção é a urticária de pressão retardada, em que é frequente o aparecimento de urticária muitas horas após o estímulo desencadeante. Uma referência ao stress, que pode ser a única causa para episódios de urticária aguda, ou pode também ser o motivo de exacerbação do quadro cutâneo, sobretudo nas formas crônicas. As alterações hormonais também podem ter impacto na urticária; algumas mulheres referem flutuações sintomáticas relacionadas com os ciclos menstruais. Quando nenhuma causa é identificada, então se classifica como urticária espontânea (ou idiopática), aguda ou crônica, consoante o tempo de evolução. É neste grupo que se enquadram a maioria dos pacientes.

Fonte: CHAMBEL, M.; ANTUNES, J.; PRATES, S. O mundo da urticária, com e sem alergia. Revista Portuguesa de Clínica Geral, 27, 2011. Disponível em: < <http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/rpcg/v27n1/v27n1a14.pdf>

Veja também: HENRIQUES, L. S.; PISCIOTTA, V. Urticária aguda. Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=1587&fase=imprime>.

CRIADO, R. F. J. et al. Urticária e doenças sistêmicas. Revista da Associação Médica Brasileira, 45, 4, 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v45n4/45n4a12.pdf>.