Manifestações extra-articulares da Artrite Reumatóide

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
A anemia é a mais comum entre as manifestações. Sua causa é multifatorial, contudo a maioria dos casos (>60%) corresponde a anemia de doença crônica (ADC). Apesar de comum, constitui um diagnóstico de exclusão, devendo-se descartar a presença de sangramento, deficiência de ferro, folato e vitamina B12.
A anemia ferropriva pode ocorrer em pacientes com AR em consequência de sangramento gastrointestinal ou pelo uso de AINEs. Ferritina menor que 50ng/ml, em combinação com transferrina elevada e VCM baixo são muito sensíveis e específicos para ferropenia, enquanto ferritina maior que 100 ng/ml fala a favor de ADC.

SÍNDROME DE FELTY
A síndrome de Felty é definida pela tríade composta por AR, leucopenia (à custa de neutropenia) e esplenomegalia, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes portadores de AR(10), especialmente naqueles com doença de longa evolução. Curiosamente, portadores de SF apresentam história familiar de AR com maior frequência. Clinicamente é caracterizada por acometimento articular erosivo importante, apesar da sinovite ser leve ou mesmo inexistente e doença extra-articular severa incluindo uma elevada frequência de nódulos reumatoides, Sjögren secundário, linfadenopatia, hepatopatia, vasculite, úlceras de membros inferiores, hiperpigmentação cutânea etc.

ACOMETIMENTO PULMONAR
Geralmente constitui a segunda ou terceira causa de óbito, perdendo para infecções e doença cardiovascular.
O envolvimento pleural é a manifestação pulmonar mais comum. Geralmente a efusão pleural é de pequena monta, unilateral, assintomática, contudo pode evoluir para um empiema estéril volumoso com risco para desenvolvimento de fibrotórax e restrição pulmonar.
A síndrome de Caplan compreende uma associação de nódulos reumatoides pulmonares e pneumoconiose, ocorrendo em pacientes com AR expostos à poeira de carvão e talvez à sílica e ao asbesto(1). Os nódulos geralmente são múltiplos, maiores que 1 cm de diâmetro e dispersos na periferia dos campos pulmonares.
A prevalência de fibrose pulmonar intersticial difusa varia entre os estudos. Provas de função pulmonar evidenciam redução na capacidade de difusão de gás carbônico em 50% dos pacientes com AR e uma prevalência de distúrbio restritivo de 5% a 15%(14), contudo, os métodos padrão-ouro para o diagnóstico
de acometimento intersticial são a tomografia computadorizada de alta resolução e a biópsia pulmonar
a céu aberto.
Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) também pode estar associada à AR.

ENVOLVIMENTO OCULAR
A ceratoconjuntivite seca é a manifestação ocular mais comum, com sintomas que variam de olho seco a queimação e sensação de corpo estranho.
Outra forma de acometimento é a episclerite, que pode ser nodular ou difusa, manifesta-se com eritema
conjuntival e dor aguda, podendo levar a diminuição da acuidade visual e tem relação com a atividade da artrite.
A esclerite é menos comum que a anterior, relacionando-se com vasculite, artrite de longa data e inflamação articular ativa, podendo evoluir para escleromaláciase não tratada.
A ceratite ulcerativa periférica (PUK ou derretimento da córnea) é uma forma de vasculite, bilateral em 44%
dos pacientes e se caracteriza por inflamação e adelgaçamento da periferia corneana, podendo levar a perfuração e cegueira.
Algumas medicações utilizadas no tratamento da AR também podem afetar os olhos, como os glicocorticóides que podem causar catarata e glaucoma.

ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
A neuropatia periférica ocorre devido a uma vasculite de pequenos vasos, com neuropatia isquêmica. Duas manifestações podem ser encontradas: mononeurite múltipla e neuropatia distal simétrica sensitiva ou sensitivo-motora. A mononeurite múltipla é uma neuropatia periférica dolorosa, assimétrica, assincrônica, sensorial e motora,envolvendo dano isolado a pelo menos duas áreas nervosas isoladas. As manifestações mais comuns são pé e punho caídos.
Compressão nervosa por uma sinóvia inflamada contra uma estrutura fixa é uma causa comum de sintomas neurológicos, que se correlacionam com o grau e a severidade da sinovite local. Os nervos mais comumente envolvidos são o medial, tibial posterior e o ulnar e os sintomas podem ser reproduzidos pelas manobras de Phalen e Tinel. As dores e parestesias se exacerbam à noite e podem irradiar-se.
A presença de nódulos reumatoides extradurais na coluna cervical, torácica ou lombar e a doença erosiva
das articulações facetárias podem levar à compressão de raízes nervosas e mielopatia.

ENVOLVIMENTO RENAL
O envolvimento renal é raro, já sendo descritos casos de nefropatia membranosa, glomerulite, vasculite e amiloidose secundária. Dos pacientes com vasculite sistêmica, foi reportado que um quarto apresenta envolvimento renal.
Medicações utilizadas no tratamento da AR podem levar a dano renal, notavelmente os sais de ouro, a d-penincilamina, ciclosporina e AINEs, manifestando-se como uma nefropatia membranosa ou nefrite intersticial aguda.

ANORMALIDADES HEPÁTICAS
Pacientes com AR em atividade podem apresentar, paralelamente à elevação de provas inflamatórias, anormalidades dos marcadores de função hepática, com achados mínimos, inespecíficos e algum infiltrado mononuclear periportal à histopatologia. Com o controle da doença de base, essas alterações costumam
voltar ao normal.
Diversas drogas utilizadas no tratamento da AR, como metotrexato e AINEs, podem levar a aumento de enzimas hepáticas.

AMILOIDOSE
A amiloidose, geralmente, desenvolve-se em pacientes com AR de longa evolução, sendo uma manifestação extra-articular rara. Qualquer órgão pode ser acometido pela amiloidose secundária, incluindo coração, rins, fígado, baço, pele e intestino. A manifestação mais comum é a renal, com proteinúria.

ENVOLVIMENTO CARDÍACO
A inflamação sistêmica na AR pode levar a envolvimento cardíaco por mecanismos de vasculite, formação de nódulos, amiloidose, serosite, valvulite e fibrose. A manifestação cardíaca mais comum é a pericardite, podendo ainda haver doença valvular, cardiomiopatia, infarto agudo do miocárdio por vasculite e hipertensão pulmonar.

ENVOLVIMENTO MUSCULAR
O comprometimento muscular pode ser por atrofia muscular, com predominância da atrofia tipo 2, miosite,
vasculites, como a poliarterite nodosa ou vasculites de pequenos vasos, mionecrose, padrões de denervação/ reinervação, miosite por corpúsculo de inclusão, Anti-Jo1 síndrome, miosite proliferativa e miopatias tóxicas, como as decorrentes de drogas (glicocorticoides, d-penincilamina, antimaláricos). Os corticosteroides podem causar atrofia muscular. A d-penincilamina pode levar a polimiosite difusa secundária ou a miastenia gravis e uma neuromiopatia pode decorrer do uso de cloroquina.

VASCULITE REUMATOIDE
É considerada quando ocorrem manifestações de vasculite em pacientes com o diagnóstico já estabelecido de AR, excluindo-se outras condições como diabetes, aterosclerose, infecção, hipersensibilidade a drogas, malignidades ou outras vasculites, como crioglobulinemia, Wegener ou poliarterite nodosa.
Os vasos mais comumente afetados são os da pele (~90% dos pacientes) e a vasa nervorum dos
nervos periféricos (~40%)(16). Menos frequentemente, a vasculite afeta o SNC, olhos, coração, pulmões, rins e sistema gastrointestinal.
O acometimento cutâneo causa infartos em leito ungueal, gangrena digital e lesões ulcerativas em pernas, geralmente não apresentando envolvimento vascular sistêmico disseminado.
Scott e Bacon desenvolveram critérios que podem ser úteis no diagnóstico, mas que não são validados. Entre os critérios temos: 1) mononeurite múltipla; 2) gangrena periférica; 3) arterite necrotizante aguda documentada por biópsia em paciente com doença sistêmica; e 4) úlceras cutâneas profundas ou doença extra-articularativa acompanhada por vasculite. A presença de uma ou mais das manifestações acima é sugestiva de vasculite.