Tratamento medicamentoso Artrite Reumatóide

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

SINTOMÁTICOS

Para o controle da dor e do processo inflamatório articular, uso de antiinflamatórios não hormonais(2)(D) e também doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doença de difícil controle(5)(A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença(6)(D), mas não como monoterapia(6)(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplementação de cálcio (1.500mg/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso de agentes anti-reabsortivos é indicado(7)(D).

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Drogas modificadoras do curso da doença devem ser indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide.

Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladamente não alterasse a progressão radiográfica((A). Resultados similares (melhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-quina(9)(C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. São contra-indicadas em pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual(2)(D).
Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global(10),(A). Recentemente, confirmou-se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão radiográfica(11)(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou genito-urinário.
Metotrexato é considerada entre as drogas modificadoras do curso da doença a mais bem tolerada(12)(A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada(12)(A). Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas(11)(A). Atualmente, vem sendo considerado fármaco padrão para o tratamento(2)(D).

Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima(2)(D).

Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do Metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos(2)(D).

Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida(13)(A) e reduz a progressão radiológica(11)(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos anticoncepcionais, como também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias(2)(D). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias(2)(D).
Azatioprina é eficaz, reduz atividade da doença(14)(A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença(14)(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.
Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edemaciadas e dolorosas(15)(A), observando-se também redução da progressão radiológica(11)(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas modificadoras do curso da doença(15)(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16)(A).


FONTE:Rev. Bras. Reumatol. vol.44 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004



Em caso de resposta inadequada ao tratamento segundo o PROTOCOLO CLÍNICO EDIRETRIZES TERAPÊUTICAS AR
5.5.2. Se o paciente está febril, ou apresenta deterioração rápida apesar do tratamento
• Associa-se prednisona 5-20 mg/dia com redução da dose após 8-12 semanas, objetivando manter
dose inferior a 10 mg/dia.
5.5.3. Não havendo resposta ao metotrexato em doses adequadas ou havendo contra-indica-ção para seu uso
• Utiliza-se a associação de sulfasalazina e antimaláricos, ou
• Azatioprina isoladamente, ou
• Leflunomida isoladamente, ou
• Ciclosporina isoladamente
5.5.4. Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores
• Utilizam-se associações de DMCD
- Metotrexato + antimaláricos, ou
- Metotrexato + sulfasalazina, ou
- Metotrexato + sulfasalazina + antimaláricos, ou
- Metotrexato + ciclosporina, ou
- Metotrexato + leflunomida
5.5.5. Se não houver resposta ao uso de pelo menos uma das associações do item 5.5.4
• Utiliza-se infliximab associado a metotrexato