Indicação para o uso de Eritropoetina

Indicação para o uso de Eritropoetina

A eritropoetina é uma glicoproteína que estimula, na medula óssea, a divisão e a diferenciação dos progenitores das células vermelhas do sangue. A eritropoetina alfa, produzida por tecnologia de DNA recombinante, é idêntica e tem os mesmos efeitos biológicos da eritropoetina endógena. Sua reposição sistemática e a conseqüente correção da anemia levam à redução da necessidade de transfusão sanguínea, da morbidade, da mortalidade e à melhora da qualidade de vida em portadores de insuficiência renal crônica (IRC). Após 2 meses de tratamento, virtualmente todos os pacientes não mais necessitarão transfusões sangüíneas. O alvo terapêutico recomendado tem sido manter a hemoglobina entre 11 g/dl e 12 g/dl ou o hematócrito entre 33% a 36%, devendo ser o tratamento acompanhado de manutenção de adequados estoques de ferro. Para tanto, é indispensável avaliar as reservas de ferro e prover sua reposição quando necessário.
Critérios de inclusão:
Serão incluídos no protocolo de tratamento:
a) paciente de qualquer idade portador de insuficiência renal crônica;
b)paciente portador de anemia, caracterizada por hemoglobina abaixo de 11 g/dl ou hematócrito inferior a 33%;
c) paciente com adequados estoques de ferro;
d)ausência de outras causas de anemia, como, por exemplo: sangramento, hemólise, anemia perniciosa ou hemoglobinopatias.
Critérios de exclusão:
Evitar o uso da medicação nas seguintes condições:
a) pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica, enquanto estiver descontrolada: PA>140/90 mmHg a despeito de tratamento regular com 3 drogas incluindo diurético;
b) pacientes com hipersensibilidade a albumina humana ou a produtos derivados de células de mamíferos.
Situações especiais:
Recomenda-se cuidados especiais em:
• gravidez;
• porfiria;
• hipertensão arterial sistêmica controlada;
• história de epilepsia e convulsões;
• doença cardíaca;
• história de tromboembolismo arterial ou venoso;
• paciente com diagnóstico de neoplasia.
Avaliação e reposição dos estoques de ferro:
A maioria dos pacientes necessitará suplementação de ferro para manter a ferritina sérica e a saturação de transferrina em níveis adequados para efetiva eritropoiese estimulada pelo tratamento com eritropoetina. Por isso, os exames indispensáveis, que deverão ser executados antes e durante o tratamento a cada 3 meses (exceto hematócrito e hemoglobina que deverão ser mensais), são: saturação da transferrina (calculada pela razão entre ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro multiplicada por 100): deve ser igual ou superior a 20%; ferritina sérica: deve estar em pelo menos 100 ng/ml; hemograma completo e contagem de plaquetas.
Tratamento:
 Objetivo do Tratamento: manter a hemoglobina entre 11g/dl e 12 g/dl ou hematócrito entre 33% e 36%.
 Via de Administração: via subcutânea. Em casos de crianças ou adultos em que a dor no local da administração tornar-se um fator limitante, recomenda-se: aumentar o intervalo das administrações para 1 vez/semana; alterar o local de administração; substituir o tampão do medicamento de citrato para fosfato e/ou administrar eritropoetina beta em lugar da alfa.
 Doses: para pacientes com insuficiência renal crônica, a dose de eritropoetina varia de 50U/kg a 300 U/kg, por via subcutânea, dividida em 2 a 3 aplicações semanais. Para os outros pacientes: deve-se iniciar com 80 U/kg a 100 U/kg, 2 a 3 doses/semana. A dose de manutenção deve ser individualizada. Nos pacientes que realizam diálise peritoneal (CAPD, APD ou DPI) ou que estão ainda em tratamento conservador da IRC, pode-se usar a auto-administração subcutânea 1 a 3 vezes por semana.
Critérios para Modificação de Doses:
• monitorizar a hemoglobina ou o hematócrito a cada 2 semanas quando em acerto ou após qualquer mudança de dose, até estabilização, e após, a intervalos regulares de 4 semanas;
• aumentar a dose em 50% se a hemoglobina não aumentar em 2 g/dl ou o hematócrito não aumentar em 5 a 6 pontos em 8 semanas e a hemoglobina continuar inferior a 11 g/dl ou o hematócrito continuar abaixo de 30%;
• reduzir a dose em 25% a 50% se a hemoglobina se aproximar de 12 g/dl ou o hematócrito se aproximar de 36% ou se a hemoglobina aumentar mais de 1,5 g/dl ou o hematócrito aumentar mais de 4 pontos em qualquer período de 2 semanas. Reduzir as doses em 25% se hemoglobina for igual ou superior a 12 g/dl ou o hematócrito for igual ou superior a 36%;
• suspender temporariamente a eritropoetina se a hemoglobina for igual ou superior a 13 g/dl ou o hematócrito igual ou superior a 40%. A dose total semanal pode ser reduzida de 23% a 52% quando se utiliza a via subcutânea em lugar da via intravenosa.
Resposta Inadequada ou Resistência
Caracterizada pela incapacidade de se atingir o objetivo do tratamento (hemoglobina entre 11 g/dl e 12 g/dl ou hematócrito entre 33% e 36%) a despeito de dose adequada de eritropoetina (300 U/Kg 2 ou 3x, por via subcutânea, por pelo menos 4 a 6 semanas) em paciente com adequadas reservas de ferro. Pacientes com resposta inadequada devem ser avaliados para as seguintes possibilidades:
• deficiência absoluta ou funcional de ferro;
• doença infecciosa, inflamatória ou maligna (mieloma múltiplo, por exemplo);
• perda sangüínea (aguda ou crônica);
• doença hematológica associada como talassemia, hemoglobinopatias, anemia refratária ou outra doença mielodisplásica;
• deficiência de vitamina B12 ou de folato;
• hemólise;
• intoxicação por alumínio;
• hiperparatireoidismo secundário;
• desnutrição importante;
• diálise inadequada.
OBS: Na ausência de uma causa para a resposta inadequada à ação da eritropoetina, sugerem-se consulta hematológica e biópsia de medula óssea.
Benefícios esperados com o tratamento:
• Redução do número de transfusões sangüíneas;
• Melhora sintomática e da qualidade de vida;
• Redução da morbimortalidade;
• Melhora das funções neurológicas, endócrinológicas, cardíaca e imunológica;
• Prevenção e melhora da hipertrofia ventricular esquerda;
• Diminuição do número de hospitalizações;
• Melhora das funções cognitivas e da capacidade funcional.
Riscos e cuidados especiais:
Aproximadamente 80% dos pacientes com IRC têm história de hipertensão arterial sistêmica. Durante a fase de aumento da hemoglobina ou do hematócrito, 25% dos portadores de IRC em hemodiálise podem requerer início ou aumento de dose de anti-hipertensivos. Encefalopatia e convulsões foram relatadas em pacientes com IRC em tratamento com eritropoetina.Em vista deste quadro, recomenda-se:
• manter controle rigoroso da pressão arterial;
• insistir na adesão do paciente ao tratamento anti-hipertensivo;
• não ultrapassar hemoglobina de 12g/dl ou hematócrito de 36% em portadores de doença
isquêmica do coração ou insuficiência cardíaca congestiva:;
• monitorizar sintomas neurológicos especialmente convulsões;na literatura ainda não há consenso sobre a relação entre aumento rápido do hematócrito e convulsões, sendo esta a razão para reduzir a dose toda vez que a hemoglobina aumentar mais de 1,5 g/dl ou o hematócrito aumentar 4 ou mais pontos em qualquer período de 2 semanas;
• alertar sobre a possibilidade de neoplasias uma vez que a eritropoetina atua como fator de crescimento em qualquer tipo de tumor, especialmente nos do tecido mielóide;
• considerar a ocorrência de trombose já que pacientes com IRC em tratamento crônico com eritropoetina poderão necessitar de aumento de doses de heparina na hemodiálise.

Referência bibliográfica: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: anemia em pacientes portadores de insuficiência renal crônica, acessado: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_a03_01.pdf

Excelente! Precisamos verificar o ferritina da paciente pois acho que está longe de 100...