Tratamento do DM tipo 2.

**Vanessa Nogueira** Dom Abr 29, 2012 9:49 pm

Conduta de acordo com a condição clínica atual

- Manifestações leves: Glicemia <200 mg/dL + Sintomas leves ou ausentes + Ausência de outras doenças agudas concomitantes.
Modificações de estilo de vida + metformina (500 mg/dia, intensificando até 2.000 mg/dia).
Se não atingir A1C <7% em 4 a 6 semanas. Considerar eventualmente o início do tratamento com terapia combinada com metformina + drogas que atuam na glicemia pósprandial (acarbose, glinidas ou gliptinas).
OU --> Se não atingir A1C <7% em 4 a 6 semanas.Modificações de estilo de vida + metformina (500 mg/dia, intensificando até 2.000 mg/dia) + outros antidiabéticos orais.
- Manifestações moderadas: Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dL + Ausência de critérios para manifestação leve ou grave.
Modificações de estilo de vida + metformina (500 mg/dia, intensificando até 2.000 mg/dia) + outros antidiabéticos orais.
- Manifestações severas: Qualquer glicemia acima de 300 mg/dL = ou = Perda significante de peso = ou = Sintomas graves e significantes = ou = Presença de cetonúria
Iniciar insulinoterapia imediatamente. Reavaliar condição clínica para eventual reintrodução de terapia oral após o controle adequado da glicemia.

ESQUEMA OPCIONAL PARA A TERAPIA INICIAL DA ETAPA 1 DESTE ALGORITMO
Muito embora não haja consenso entre os especialistas, existem evidências clínicas que suportam uma abordagem farmacológica mais intensiva, caracterizada pela implementação de uma terapia medicamentosa dupla, tão logo seja confirmado o diagnóstico do diabetes. A metformina continuaria sendo o componente essencial da terapia dupla, juntamente com um segundo fármaco cuja escolha dependeria das condições médico-econômico-sociais de cada paciente.

Critérios para adição de novo ADO (conforme A1C)

- 7- 8,5%:
• Sulfonilureia.
• Inibidores da DPP-4.
• Pioglitazona.
• Glinidas (predomínio de hiperglicemia pós-prandial).
• Acarbose (predomínio de hiperglicemia pósprandial).
• Exenatida ou liraglutida (sobrepeso ou obesidade).
- 8,5-10%
• Sulfonilureia.
• Inibidores da DPP-4.
• Pioglitazona.
• Insulina basal ao deitar.
• Exenatida ou liraglutida (sobrepeso ou obesidade).
- >10%
• Insulinoterapia.
• Insulina basal + insulina prandial.
Com ou sem:
• Metformina.
• Sulfonilureia.
• Inibidores da DPP-4.

MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C <7%, GLICEMIA DE JEJUM <100 mg/dL OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <140 mg/dL

Adicionar um terceiro agente oral ou intensificar o tratamento insulínico

- Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Se em 2 meses não atingir as metas de A1C <7%, glicemia de jejum <100 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <140 mg/dL, iniciar insulinização.
- Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C <7%, glicemia de jejum <100 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <140 mg/dL.

Eficácia comparativa das intervenções terapêuticas para a redução dos níveis de A1C

Estratégia/Fármaco e Redução esperada na A1C (%)
• Redução do peso e aumento da atividade física --> 1,0 – 2,0
• Metformina --> 1,0 – 2,0
• Insulina em terapia adicional --> 1,5 – 3,5
• Sulfonilureia --> 1,0 – 2,0
• Glitazonas --> 0,5 – 1,4
• Agonistas do GLP1 --> 0,5 – 1,0
• Inibidores da DPP-4 --> 0,5 – 0,8
• Inibidores da alfa-glicosidase --> 0,5 – 0,8
• Glinidas --> 0,5 – 1,5

Insulinização

Ver figura 2 - página 14.

Novos fármacos

Ver tabela 12 - página 23.

Referências:
Sociedade Brasileira de Diabetes. Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2 - Atualização 2011.
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf